行政复议授权委托书

（适用于申请人为公民）

委托人姓名：                

受委托人姓名：    性别：    工作单位及职务：            

居民身份证（或者其他有效证件）号码：                    

住所（联系地址）            邮编        电话            

我不服  （所申请的具体行政行为），向  （行政复议机关全称）提出行政复议申请，现委托  （受委托人姓名） 在我与（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人。代理权限如下：

                         委托人：

                           受委托人：

年   月   日

〔填写说明〕

    1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权应当对所授予的实体权利作出列举性的明确规定。

    2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。