行政复议申请书

（适用于申请人为公民）

申请人： （姓名）  性别      民族    出生年月        

居民身份证号码                  工作单位                 

住所（联系地址）            邮编        电话         

委托代理人：（姓名）    电话          

被申请人：（名称）      

住所（联系地址）                 电话              

法定代表人（姓名）     职务        

第三人：（姓名或者名称）                   

住所（联系地址）                 电话               

行政复议请求：                                      

                                                      。

事实和理由：                                        

                                                      。

此致

（行政复议机关名称）       

附件：1.申请人居民身份证复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书（有委托代理人的）

4.代理人身份证明书

申请人（签名）：             

（申请行政复议的日期）    年   月   日

（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）