行政复议申请书

（适用于申请人为法人或者其他组织）

申请人：  （名称）  

住所（联系地址）         邮编          电话         

法定代表人或者主要负责人（姓名）     职务           

委托代理人：（姓名）     电话           

被申请人：（名称）      

住所（联系地址）                 电话              

法定代表人（姓名）     职务         

第三人：（姓名或者名称）                   

住所（联系地址）                 电话               

行政复议请求：                                      

                                                      。

事实和理由：                                        

                                                      。

此致

（行政复议机关名称）       

附件：1.申请人营业执照、组织机构代码证等身份证明材料复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书（有委托代理人的）

4.法定代表人身份证明书

5.代理人身份证明书

申请人（盖章）：                     

法定代表人（签字）：                 

（申请行政复议的日期）    年   月   日

（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）