□ 记者 雷尔佳佳
在工作岗位上奉献了几十年的老同志，“养老保险”令他们得以安度晚年；工薪家庭因疾病不堪重负时，幸有“医疗保险”分担肩上的担子；为城市建设风吹雨淋的农民工，“工伤保险”成为他们的“护身符”……老有所依，病有所养，贫有所济。这些，是社会保险制度存在的意义。
时光如梭，自2011年7月1日颁布实施起，《社会保险法》（以下简称《社保法》）已经实施5周年。这5年里，我省为社会保险工作注入了哪些活力，《社保法》又为参保人带来了哪些保障与便利？本期以案释法，省人力资源和社会保障厅农村社会保险处副处长丁智勇、省人力资源和社会保障厅工伤保险处调研员马丽芬、省人力资源和社会保障厅医保中心主任王艳君为我们一一解读。
关于社保家族
五大成员
社会保险，是国家为了预防和分担年老、失业、疾病以及死亡等社会风险，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金。在满足一定条件情况下，被保险人可以从基金中获得固定收入或损失的补偿。
而大家在找工作时，常常会考虑的“五险”，即养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险，就是我国社会保险制度中最主要的5种。这5大社会保险，保障着公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
《社保法》对养老、医疗、工伤、失业、生育五大社会保险的保障对象、基本原则、发展路径、保障目标和经办要求都做了明确规定。
三大特点
抵御风险是社会保险的典型特点。人有旦夕祸福，当公民面临年老、疾病、生育、工伤、失业等风险时，社保的基本作用就显现出来了，在风险发生时，由国家和社会来帮助个体和家庭，提高参保人的抵抗风险能力。
其次是统筹共济。社保通过制度性安排，在全社会范围内，由政府、企业和参保个人来筹集资金，建立社会保险基金。这就是集合大家的力量，均衡分担少数人所遭遇的风险，最大限度提高个体抵御风险的能力。
第三是权利和义务相对应。人们只有参保并履行了缴费义务，才能够享受到相应的社会保险权益。
加入指南
社会保险的每个险种对于单位和个人参保都有明确的规定，规定既有强制性的，也有自愿性的。
强制性的规定主要是针对建立了劳动关系的单位和个人，明确用人单位和个人应当履行的参保义务，规定了职工应当参加养老保险，医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。其中养老保险、医疗保险、失业保险由用人单位和个人共同缴费，工伤保险、生育保险由用人单位负责缴费，个人不用缴费。单位和个人的选择性参保或者随意断保的做法都属于违法行为。
自愿性规定则指没有雇主人员、灵活就业人员在内的城乡居民，可以持本人身份证、户口簿等资料，到当地社保中心自愿办理社保参保手续。
社保与我们息息相关
案例1：使用医保卡药费减一半
去年4月10日，昆明市盘龙区桃源社区的工作人员收到一封感谢信，来信人是寻甸县的李有才。
此前，桃源社区工作人员在开展全民参保登记入户调查过程中，发现李有才全家都没有参加医疗保险。于是在做参保登记的同时，工作人员积极向他宣传办社保的好处，但当时，在昆明打工的李有才与大多数外来务工者一样，觉得社保跟自己压根就没什么关系。
为了帮助这一困难群体，桃源社区工作人员利用爱心企业捐助的6万多元款项，为辖区内的60多名困难群众办理了城镇居民医疗保险。李有才的女儿就是其中一名受益者。
在桃源社区工作人员帮李有才的女儿办理医保卡3个月后，其女儿就因为患急性肠炎住进了医院，当办理出院手续时，她的全部医疗费为3600元。当时，李有才抱着试试看的心理，使用了医保卡，没想到，他自己只出了1500元。此时，李有才终于了解了社会保险的好处和实惠。从那以后，李有才积极发动家人、亲朋好友主动参保。
释法：
“部分外来务工人员觉得社会保险跟他们没有任何关系，部分务工人员家庭经济比较困难，他们并不想出参保的钱，也不理解社保的好处。”丁智勇表示，如果3600元医疗费全部由患者承担，会给李有才本来就不富裕的家庭带来很大的经济负担，但通过医疗保险报销，在很大程度上减轻了他们的压力。
案例2：按项目参保兑现工伤赔偿
建筑工人的工伤权益保障问题一直以来都是社会所关注的。
30岁的付某某是景洪市的一名农民工。去年11月8日，当他在一工程项目工地上班作业时，意外发生了。尽管工友及时将他送入了当地的卫生院，但付某某还是于当天下午抢救无效去世了。正值壮年的付某某不幸去世，给他的家庭带来了巨大的打击。妻子和孩子失去依靠，一家人陷入了困境。
好在事故发生之前，付某某参与的工程项目通过了建筑业按项目参保，意味着他已经参加了工伤保险。事故发生后，西双版纳州人社部门及时对这起工伤事故进行了鉴定。
今年1月18日，景洪市养老保险基金管理中心审核了付某某的相关材料，并向付某某的家属支付了一次性补助金近60万元。此外，由于付某某的儿子还未成年，按照《工伤保险条例》规定，付某某的儿子每月还能领取抚恤金1061.4元，直到其年满18周岁为止。
释法：
马丽芬表示，《工伤保险条例》明确规定，所有企业、事业单位、社会团体，基金会、律师事务所等单位，包括有雇佣工的个体工商户，都要为其所有职工参加工伤保险，缴纳工伤保险费。针对工作流动性比较强，高风险行业从业人员，特别是农民工，国家在2014年出台了《关于进一步推进建筑业工伤保险的工作》，我省在去年也下发了《云南省全面推进建筑业工伤保险工作的实施意见》，改变了原来按单位参保的单一模式，提出了按项目参保模式。
“也就是说，在这个项目里，所有的从业人员都参加工伤保险，按照项目总造价的一定比例缴纳工伤保险费。”马丽芬表示，工伤保险的待遇分两个层面，一个是工伤认定后享受的；另一个是劳动能力的鉴定。按照《社会保险法》第三十六条规定，受到事故伤害的职工，经过工伤认定之后，就能享受相应的待遇。
在事故发生后，由人员所在单位在30日内到当地工伤保险行政部门进行申请，填写工伤申请表，写明发生的时间、地点、原因、受伤害的程度等。
如果单位不给受工伤的人申请，家属、本人、近亲属、工会组织都可以为他提出申请。行政部门接到申请后，会进行相应的勘查，在各种事实依据都确凿的情况下作出工伤认定。对于建筑业的参保，行政部门将以最快的速度，即不超过15天就作出认定，以便于受伤职工享受到相应保障。
案例3：异地就医可即时结算
刘女士在重庆市参加了职工医保，去年，她来昆明看望女儿期间，因急病在昆明住院，花去费用将近6万元。这笔费用如何用医保报销让刘女士犯了难。因为按照以往惯例，跨地区产生的医疗费，需要自己先把这笔钱交了，再拿着住院病历、费用清单、住院发票、出院小结等材料回到参保地社会保险经办机构进行报销。这样不仅加大了个人的垫付压力，报销周期会变长，手续也相对繁琐。
没想到，就在刘女士结账时，她却被告知，云南省与重庆市早在2014年就建立了医保互联互通机制，搭建了跨省异地就医联网结算平台，已实现异地就医即时结算。刘女士只需用她本人的医保卡按照云南省医保政策享受医疗服务，再由参保地医保经办机构，按照重庆市医保政策报销医疗费用。报销的医疗费用将直接由重庆市医保基金通过云南城乡医保支付管理信息系统向医院支付，刘女士只需用医保卡个人账户或现金支付剩余费用。而刘女士在昆明住院花费的医疗费用，也是按照重庆市参保地的待遇来结算的。
释法：
王艳君表示，针对异地就医人员需要即时结算医疗费的问题，2011年，我省16个州市异地就医即时结算的网络就已实现了全部畅通。2013年，我省开启了跨省异地就医探索，实现了与广州市的异地就医即时结算。截至2015年，我省职工、居民、离休干部都可以享受异地就医即时结算。
异地联网即时结算可以让开通的双方享受到公平的待遇。这一待遇的设置是按照参保地待遇，就医地管理来设定的。比如，参保人在大理市参保，但他到昆明就医的话，他享受的待遇仍然是大理市的报销待遇。同样，广东省的参保人到云南省就医，享受的报销比例、最高封顶线等都是按照广东省规定执行的。只是参保人的管理要依托就医地的医保中心。如看病就医的药品目录、诊疗项目，包括病床等医疗服务设施标准，都要按照就医地的管理执行。
社保实现全覆盖
从上世纪90年代国家建立社会保险制度开始，实现制度全覆盖就是社会保险体系建设的第一个目标，尤其是在《社保法》颁布施行以来的5年里，制度建设步伐不断加快，覆盖范围从职工扩展到居民，从城市扩展到农村。多年来，我省人社部门始终把扩大人员覆盖面作为一项重要的工作来抓。截至今年6月底，全省五大保险累计参保人数已经达到4701.38万人。当前，全省正在开展的全民参保登记就是实现这一目标的基础性和先导性工作。
实现与六省跨省异地即时结算
王艳君分析说，有异地就医即时结算需求的主要是3类人员：第一类是退休以后异地安置的人员或长期驻外工作的参保人。这类参保人在异地安置之前可以先到参保地的经办机构办理异地安置手续，在安置以后生病时，就能即时进行就医结算了。
第二类是在当地看病以后，还需要进一步转诊转院到外地的。就医医院专门有一个转诊转院申请表，这类人员在填写申请表后，送到参保地的医保中心备案，那么人员转出到需要的医院去看病就医时，就能享受即时结算的便利。
第三类人员是在外突发疾病，没有进行过备案的。在突发疾病时，参保人可在5个工作日内，通过打电话给参保地的经办机构电话备案。
《社保法》实施5年来，我省异地就医合作已经全面铺开，合作城市有四川、重庆、贵州、广州、广西、海南。我省与上海、吉林也签订了合作协议，开通异地就医工作正处于筹备阶段。此外，考虑到广东、新疆是我省的劳务输出大省，今年，我省将跟广东、新疆开通异地就医联网即时结算。届时，务工人员生病就不用自己全额垫付医疗费了，将有效缓解他们的经济压力。
